编号：

陕西省《药品经营许可证》项目变更

 审    批    表

  申报企业名称：

隶  属 部 门：

填  表 日 期：       年      月      日

陕西省药品监督管理局制

《药品经营许可证》项目变更说明

持证企业在《药品经营许可证》有效期内需办理核定项目变更者，应到原发证机关办理变更手续；西安市辖区以外的药品批发企业办理变更手续，需经企业所在地市（区）级药品监督管理部门初审并附书面意见报省药品监督管理局。

申请《药品经营许可证》项目变更，应提交以下文件资料及《药品经营许可证》、《营业执照》复印件，有上级主管部门的应有上级主管部门对变更事项的书面意见。

（一）企业名称的变更：

（1）企业名称变更申请；

（2）工商行政管理部门出具的“企业名称预先核准通知书”。

（二）企业经营地址的变更：

（1）企业经营地址变更申请；

（2）新地址详细的地理位置图；

（3）新地址房屋租赁协议（合同）或购买证明；

（4）经营地址变更后仓库地址条件的情况说明；

（5）药品监督管理部门对新地址现场检查的综合评定。 　　　
（三）企业法定代表人（负责人）的变更：

（1）企业法人或负责人变更申请；

（2）新企业法定代表人（负责人）的个人简历、身份证及职称证复印件（须盖本企业公章）；

（3）申请变更企业有关人事任免决定（文件）；

（4）新法定代表人（负责人）必须通过由药品监督管理部门组织的有关药品法律、法规的考核。

（四）企业经营范围的变更：

（1）企业经营范围变更申请，说明变更理由；

（2）申请增加经营范围的企业原则上必须通过GSP认证；

（3）新增经营范围所须配备的专业技术人员个人简历、学历证及职称证复印件；

（4）新增经营范围所须的硬件条件，包括营业场所、仓库、设施和设备等；

（5）有关新增经营范围的质量管理制度；

（6）药品监督管理部门对企业现场检查的综合评定；

（五）国有企业改制：

（1）企业改制的申请；

（2）企业上级主管部门对改制的批复；

（3）国有资产管理部门同意改制的批复。

企业基本情况

企业名称

建立日期

地    址

邮政编码

经济性质

经营方式

电    话

法定代表人

职    称

从事药品经营管理工作年限

企业负责人

职    称

从事药品经营管理工作年限

质量负责人

职    称

从事药品经营管理工作年限

经营范围

固定资产

上年销售额

上年利税

许可证编号

发证部门

发证日期

从

总人数

执（从）     业药师

其中药学技术人员

业

总数

副主任

主管

药师

药士

其  它

人

药师

药师

员

数

质

总人数

其中验收养护室

量

面积

人数

执业

副主任

主管药师

药师

药士

其它

管

药师

药师

理

机

主要养护设备

构

仓

仓库面积（平方米）

仓贮设施设备

贮

总面积

常温库

阴凉库

冷  库

情

况

  项  目  变  更  审  批  表

药品经营许可证编号：

许可证事项	原许可证核准项目	拟变更项目
企业名称
经营范围
企业法人
负责人
经营地址
市（区）药品监督管理局审查意见：                                          经办人：                                                              年   月   日
审查意见：                                                     经办人：                                                                                                                     年   月   日
审核意见：                                                                            处室负责人：                                                                                                                      年   月   日
审批意见：