医疗器械广告审查表

广 告 主______________________________

申请单位______________________________

审查机关______________________________

填  表  说  明

1. 本表请用钢笔填写（或打印）。字迹不清，填写项目不全者，不予受理。

2.“经审查合格的广告作品文字内容及样件”一栏，如表中填写不下，可另附页填写，但需加盖审查机关骑缝章方为有效。其中“文字内容”包括影视、广播广告语言和文字内容。

3.         本表一式五份。存档一份。送同级广告监督管理机构一份，申请人三份，其中包括送发布地广告审查机关一份。

 

广告主		法定 代表人
地址
产品名称
邮政编码		电话
		传真
申请单位		法定 代表人
地址
经办人		身份证 号码
邮政编码		电话
		传真
广告制作单位
其 它 说 明

 

全部证明文件目录（证明文件附后
出证者	出证日期	证明文号	证明提要
计划发布媒介（列出媒介名称）

 

广告制作文稿、画面说明（本页不够可另附页）

初审意见：                                          日期：

 

经审查合格的广告作品文字内容及样本 （样稿粘贴、样片、样带另附）
终审意见：         广告审查机关签章： 日        期：
广告审查批准文号

 

发布地广告审查机关签章

备注：

附件：

重点媒介目录

1、 报纸

《人民日报》《法制日报》《工人日报》 《中国日报》《中国青年报》 《中国妇女报》《健康报》 《光明日报》《国际商报》 《中国电视报》《参考消息》《经济参考报》《中国人口报》 《中国体育报》《中国贸易报》 《经济日报》《科技日报》 《中国工商报》《中国医药报》 《中国消费者报》《中华老人报》 《中国老年报》《中华工商时报》《中国中医药报》《中国高新技术产业导报》 《中国质量报》《中国商报》 《中国经济时报》《中国医学论坛报》

2、杂志

《中华心血管病杂志》《中华老年医学杂志》《中华肿瘤杂志》 《中华神经精神科杂志》《中华泌尿外科杂志》 《中华结核和呼吸杂志》《中国中西医结合杂志》《中华医学检验杂志》《中华流行病学杂志》 《中国糖尿病杂志》《解放军医学杂志》 《中华外科杂志》《中华内科杂志》 《中华眼科杂志》《中国残疾人》 《中华预防医学杂志》《中华护理杂志》《中华儿科杂志》《中华医学管理杂志》 《中华口腔医学杂志》《中华妇产科杂志》 《中华放射学杂志》《中华医学杂志》 《中华耳鼻咽喉科杂志》《中医杂志》 《中国运动医学杂志》《中国生物医学工程学报》《中国介入心脏病学杂志》《中国超声医学杂志》 《中国康复医学杂志》《中国医药》 《中国实验临床免疫学杂志》《医疗装备》 《中国中医眼科杂志》《医疗设备信息》 《中国烧伤创疡杂志》《中国医学影像技术》《耳鼻咽喉－头颈外科》《中国肿瘤临床与健康》 《环球市场信息导报》

3、电视

中央电视台

4、广播

中国国际广播电台中央人民广播电台